Técnica robótica reduz risco de morbi-mortalidade no tratamento do câncer de bexiga

por Juci Ribeiro

Urologistas do Hospital São Rafael realizaram as primeiras cirurgias robóticas para tratar a doença na Bahia

No primeiro domingo (1º) e no último sábado (7) de setembro, os urologistas do programa de cirurgia robótica do Hospital São Rafael (HSR)/Rede D’or realizaram as primeiras operações de grande complexidade com o robô Da Vinci na Bahia para tratar o câncer de bexiga músculo-invasivo, a forma mais grave do tumor no órgão. Além do menor risco de morbidade, a técnica robótica apresenta benefícios tanto pela recuperação mais rápida no pós-operatório quanto no aspecto estético, pelo tamanho reduzido da incisão. 

Segundo o urologista Frederico Mascarenhas, integrante e coordenador do grupo que realizou a primeira das cistectomias robóticas na Bahia no último dia 1º,  “a perda sanguínea e a dor no pós-operatório de uma cirurgia robótica são mínimas quando comparadas à cirurgia convencional aberta”, destacou. Além disso, “há menores taxas de complicação, menor transfusão sanguínea e o tempo de internação é mais curto”, frisou. A visão tridimensional ampliada em dez vezes e a filtragem de tremores das mãos dos médicos contribuem para este aprimoramento nos resultados da cirurgia. Nas duas cirurgias realizadas, houve participação do urologista de São Paulo Rafael Coelho, um dos pioneiros da cirurgia robótica brasileira que já realizou quase 2.000 cirurgias, para troca de experiências.

Cistectomia radical 

De acordo com o urologista Augusto Modesto, membro do serviço de urologia do Hospital São Rafael/Rede D’or, o câncer de bexiga músculo-invasivo é um tipo de tumor potencialmente letal que requer tratamento agressivo, já que menos de 15% dos pacientes sobrevivem por dois anos se não forem tratados com brevidade. “Os objetivos da cistectomia radical (retirada da bexiga inteira) nos pacientes com câncer de bexiga músculo-invasivo são a cura da doença, sem o risco da recorrência, muito comum neste tipo de câncer, variando de 30-40%, e o aumento da sobrevida do paciente com qualidade de vida”, ressalta o especialista.

A cistectomia radical é um imperativo para os casos de tumores músculo-invasivos da bexiga. “Em outros tipos de tumor na bexiga, porém, o tratamento pode ser feito por meio de cistectomia parcial (retirada apenas de parte da bexiga);  ressecção transuretral (quando o médico remove o tumor por via uretral), radioterapia (que pode ser adotada como técnica para tentar preservar a bexiga) e quimioterapia, que pode ser sistêmica ou intravesical”, elencou o urologista.

Os pacientes que se submetem à cirurgia de retirada da bexiga precisam ter suas vias urinárias reconstruídas para garantir o fluxo da urina. Segundo o urologista André Costa Matos, responsável pela cirurgia robótica realizada no HSR no último sábado (7), as duas principais técnicas usadas na reconstrução são a neobexiga ortotópica e o conduto ileal, também conhecida como cirurgia de Bricker. A primeira consiste na “confecção de um novo reservatório de urina, utilizando-se um segmento  de alças intestinais de cerca de 50 a 60 cm, que ficam excluídas do trânsito intestinal. Os ureteres e a uretra são conectados a essa neobexiga, que passa a armazenar a urina produzida pelos rins. Neste caso, o paciente não precisa de bolsa coletora presa ao abdome, tendo sua imagem corporal preservada. Essa técnica, porém, só pode ser empregada em pacientes com função renal normal”, pontua.
Em algumas situações particulares, como idade muito avançada e pacientes muito debilitados pelo câncer ou por outras doenças, faz-se a reconstrução da bexiga de modo mais simples, por meio do conduto ileal ou cirurgia de Bricker. “Neste caso, utilizamos um segmento intestinal exteriorizado na pele por um orifício chamado estoma. Pelo estoma, a urina produzida pelos rins é eliminada de forma constante, exigindo o uso de uma bolsa coletora aderida à parede abdominal. Embora esse tipo de reconstrução seja mais rápida, pode haver irritação da pele pela urina e/ou pela cola adesiva do coletor, além de desconforto e danos à autoimagem”, destaca o Dr. André Matos. 
Um outro ponto relevante com o advento do robô, ressalta Augusto Modesto, é que essas derivações (ileostomia ou neobexiga ortotopica) tornam-se mais fáceis de serem confeccionadas, principalmente de forma intracorpórea, agregando rapidez e segurança para o paciente. “Nas duas cirurgias realizadas pelo grupo, a derivação com a neobexiga foi toda intracorpórea. Esse tipo de acesso melhora muito o pós-operatório desses pacientes. Na técnica convencional (aberta), complicações como hérnias internas e complicações infecciosas mudam a evolução do pós operatório  do paciente e aumentam o número de reabordagens e tempo de internação”, destacou Augusto Modesto. “A ideia do acesso minimamente invasivo é não só aproveitar as pequenas incisões, mas também toda a tecnologia da robótica (visão tridimensional; movimentação de pinças; maior conforto para o cirurgião) em prol da redução dessas complicações, realizando uma cirurgia menos mórbida, com melhores resultados oncológicos e funcionais”, completou o especialista.

Segundo outro urologista do serviço de urologia do HSR/rede D’or, Breno Dauster, pioneiro da cistectomia radical laparoscópica na Bahia, a possibilidade de utilizar a nova técnica trará uma popularização da técnica minimamente invasiva, beneficiando mais pacientes. “A técnica laparoscópica é extremamente trabalhosa e a posição pouco ergonômica, gerando fadiga no cirurgião, que lentifica a confecção da cirurgia e aumenta o tempo operatório. Todas as cirurgias laparoscópicas que já realizamos desde 2015 foram em pacientes selecionados para tentar reduzir as dificuldades do método convencional (aberto). Nos casos robóticos, percebemos que a posição ergonômica e a liberdade de movimentos propiciou cirurgias mais rápidas e conforto ao cirurgião, que consegue realizar o procedimento com manutenção de seu desempenho. A robótica é uma evolução da laparoscopia que traz melhorias ao cirurgião e ao paciente”, destaca.

Fatores de risco - Homens brancos e de idade avançada são o grupo com maior probabilidade de desenvolver câncer de bexiga. Outro fator de risco importante é o tabagismo, presente em cerca de 50 - 70% dos casos.  A exposição ocupacional a compostos químicos como aminas aromáticas e hidrocarbonetos policíclicos presentes em indústrias de corantes, tinturas e derivados de petróleo é responsável por cerca de 10 % dos casos. História prévia de irradiação pélvica e uso de determinados agentes quimioterápicos também podem facilitar o aparecimento da doença.

Sintomas e diagnóstico - Sangue na urina, dor durante o ato de urinar e necessidade frequente de urinar podem ser sinais de alerta de diferentes doenças do aparelho urinário, inclusive do câncer de bexiga. O diagnóstico do tumor pode ser feito por exames de urina e de imagem, como tomografia computadorizada e citoscopia (investigação interna da bexiga por um instrumento dotado de câmera). Durante a cistoscopia, podem ser retiradas células para biópsia. O tratamento a ser realizado em cada caso é uma decisão tomada pelo paciente, a partir das considerações e explicações do urologista. 
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